BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU |
||
![]()
3X4 |
Nama | Vanessa Anindra Nareswari |
Tempat Lahir | Batang | |
Tanggal Lahir | 2010-09-20 | |
Jenis Kelamin | Perempuan | |
Asal Kelas | X Kartini 7 | |
Nama Orang Tua/Wali | Prima Narendra | |
Alamat Siswa | Jl. Kramat No 52 Rt. 08 Rw. 01 Batang | |
Nomor Telepon | 085876140401 | |
MOTTO:
|
Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:
|
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab |
||
Mengetahui | Pekalongan, 30-08-25 | |
Orang Tua/Wali | Yang membuat Pernyataan | |
Prima Narendra | Vanessa Anindra Nareswari |
Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab |
||
Mengetahui | Pekalongan, _________________ | |
VERIFIKATOR 1 | VERIFIKATOR 2 | |
TIM PAB MPK | TIM PAB MPK |