BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU |
||
3X4 |
Nama | Vanessa Anindra Nareswari |
| Tempat Lahir | Batang | |
| Tanggal Lahir | 2010-09-20 | |
| Jenis Kelamin | Perempuan | |
| Asal Kelas | X Kartini 7 | |
| Nama Orang Tua/Wali | Prima Narendra | |
| Alamat Siswa | Jl. Kramat No 52 Rt. 08 Rw. 01 Batang | |
| Nomor Telepon | 085876140401 | |
MOTTO:
|
||
Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:
|
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab |
||
| Mengetahui | Pekalongan, 06-12-25 | |
| Orang Tua/Wali | Yang membuat Pernyataan | |
| Prima Narendra | Vanessa Anindra Nareswari | |
Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab |
||
| Mengetahui | Pekalongan, _________________ | |
| VERIFIKATOR 1 | VERIFIKATOR 2 | |
| TIM PAB MPK | TIM PAB MPK | |
