BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU
Logo MPK



FOTO
3X4

 Nama Muhamad Wildan Devario
Tempat Lahir Grobogan
Tanggal Lahir 2010-01-28
Jenis Kelamin Laki-laki
Asal Kelas X Kartini 4
Nama Orang Tua/Wali Agung Syam Nugroho
Alamat Siswa Jl. Murai 2 No. 58 Pringrejo, Kec. Pekalongan Barat.
Nomor Telepon 085866043287

MOTTO:






Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:

  1. Akan aktif, tekun dan penuh semangat;
  2. Sanggup menaati dan mematuhi Tata Tertib Organisasi serta Peraturan SMAN 1 PEKALONGAN;
  3. Akan menjaga nama baik Pribadi, Keluarga, dan Sekolah;
  4. Akan mengikuti pendidikan yang disediakan;
  5. Akan mengikuti kegiatan dengan semangat;
  6. Apabila saya tidak menaaati Peraturan yang ditetapkan, saya sanggup menerima sanksi yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui Pekalongan, 06-12-25
Orang Tua/Wali Yang membuat Pernyataan
   
   
Agung Syam Nugroho Muhamad Wildan Devario

Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui Pekalongan, _________________
VERIFIKATOR 1 VERIFIKATOR 2
   
   
TIM PAB MPK TIM PAB MPK