BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU |
||
3X4 |
Nama | Rosyidatun Najah |
| Tempat Lahir | Pekalongan | |
| Tanggal Lahir | 2010-07-04 | |
| Jenis Kelamin | Perempuan | |
| Asal Kelas | X Kartini 9 | |
| Nama Orang Tua/Wali | Rakhma Maulidiah | |
| Alamat Siswa | Jl. Otto Iskandardinata No.183, Sokoduwet Pekalongan Selatan | |
| Nomor Telepon | 085728108790 | |
MOTTO:
|
||
Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:
|
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab |
||
| Mengetahui | Pekalongan, 06-12-25 | |
| Orang Tua/Wali | Yang membuat Pernyataan | |
| Rakhma Maulidiah | Rosyidatun Najah | |
Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab |
||
| Mengetahui | Pekalongan, _________________ | |
| VERIFIKATOR 1 | VERIFIKATOR 2 | |
| TIM PAB MPK | TIM PAB MPK | |
