BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU |
||
![]()
3X4 |
Nama | Zahra Maylani Farietha Putri |
Tempat Lahir | Pekalongan | |
Tanggal Lahir | 2010-05-04 | |
Jenis Kelamin | Perempuan | |
Asal Kelas | X Kartini 1 | |
Nama Orang Tua/Wali | Farid | |
Alamat Siswa | Perum BRD c10 no.1 | |
Nomor Telepon | 085934913664 | |
MOTTO:
|
Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:
|
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab |
||
Mengetahui | Pekalongan, 30-08-25 | |
Orang Tua/Wali | Yang membuat Pernyataan | |
Farid | Zahra Maylani Farietha Putri |
Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab |
||
Mengetahui | Pekalongan, _________________ | |
VERIFIKATOR 1 | VERIFIKATOR 2 | |
TIM PAB MPK | TIM PAB MPK |