BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU |
||
3X4 |
Nama | Hana Muhammad Zayyan |
| Tempat Lahir | Batang, 11 Februari 2010 | |
| Tanggal Lahir | 2010-02-11 | |
| Jenis Kelamin | Laki-laki | |
| Asal Kelas | X Kartini 3 | |
| Nama Orang Tua/Wali | Abdul Hafidz | |
| Alamat Siswa | JL. Rimat Bakti, Desa Terban, Kec. Warungasem, Kab. Batang | |
| Nomor Telepon | 085727202317 | |
MOTTO:
|
||
Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:
|
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab |
||
| Mengetahui | Pekalongan, 06-12-25 | |
| Orang Tua/Wali | Yang membuat Pernyataan | |
| Abdul Hafidz | Hana Muhammad Zayyan | |
Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab |
||
| Mengetahui | Pekalongan, _________________ | |
| VERIFIKATOR 1 | VERIFIKATOR 2 | |
| TIM PAB MPK | TIM PAB MPK | |
