BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU |
||
![]()
3X4 |
Nama | Jelita Faneza Trianingsih |
Tempat Lahir | Kota Pekalongan | |
Tanggal Lahir | 2010-01-16 | |
Jenis Kelamin | Perempuan | |
Asal Kelas | X Kartini 9 | |
Nama Orang Tua/Wali | Beni Alamin | |
Alamat Siswa | Podosugih Jl. Sumatera Gg. Sawo No. 78 | |
Nomor Telepon | 085743371750 | |
MOTTO:
|
Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:
|
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab |
||
Mengetahui | Pekalongan, 30-08-25 | |
Orang Tua/Wali | Yang membuat Pernyataan | |
Beni Alamin | Jelita Faneza Trianingsih |
Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab |
||
Mengetahui | Pekalongan, _________________ | |
VERIFIKATOR 1 | VERIFIKATOR 2 | |
TIM PAB MPK | TIM PAB MPK |