BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU |
||
3X4 |
Nama | Jelita Faneza Trianingsih |
| Tempat Lahir | Kota Pekalongan | |
| Tanggal Lahir | 2010-01-16 | |
| Jenis Kelamin | Perempuan | |
| Asal Kelas | X Kartini 9 | |
| Nama Orang Tua/Wali | Beni Alamin | |
| Alamat Siswa | Podosugih Jl. Sumatera Gg. Sawo No. 78 | |
| Nomor Telepon | 085743371750 | |
MOTTO:
|
||
Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:
|
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab |
||
| Mengetahui | Pekalongan, 06-12-25 | |
| Orang Tua/Wali | Yang membuat Pernyataan | |
| Beni Alamin | Jelita Faneza Trianingsih | |
Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab |
||
| Mengetahui | Pekalongan, _________________ | |
| VERIFIKATOR 1 | VERIFIKATOR 2 | |
| TIM PAB MPK | TIM PAB MPK | |
