BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU
Logo MPK



FOTO
3X4

 Nama Mazaya Lintang Adana
Tempat Lahir Pekalongan
Tanggal Lahir 2010-04-13
Jenis Kelamin Perempuan
Asal Kelas X Kartini 9
Nama Orang Tua/Wali Muhammad Adi Ristomo
Alamat Siswa PESINDON GG. 3 NO. 15 RT 005 RW 012 KELURAHAN BENDAN KERGON KECAMATAN PEKALONGAN BARAT KOTA PEKALONGAN JAWA TENGAH
Nomor Telepon 0881 2868123

MOTTO:






Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:

  1. Akan aktif, tekun dan penuh semangat;
  2. Sanggup menaati dan mematuhi Tata Tertib Organisasi serta Peraturan SMAN 1 PEKALONGAN;
  3. Akan menjaga nama baik Pribadi, Keluarga, dan Sekolah;
  4. Akan mengikuti pendidikan yang disediakan;
  5. Akan mengikuti kegiatan dengan semangat;
  6. Apabila saya tidak menaaati Peraturan yang ditetapkan, saya sanggup menerima sanksi yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui Pekalongan, 30-08-25
Orang Tua/Wali Yang membuat Pernyataan
   
   
Muhammad Adi Ristomo Mazaya Lintang Adana

Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui Pekalongan, _________________
VERIFIKATOR 1 VERIFIKATOR 2
   
   
TIM PAB MPK TIM PAB MPK