BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU
Logo MPK



FOTO
3X4

 Nama Rafa Raditya
Tempat Lahir Pekalongan
Tanggal Lahir 2010-07-01
Jenis Kelamin Laki-laki
Asal Kelas X Kartini 4
Nama Orang Tua/Wali Tutug Wiyono Suharso
Alamat Siswa Jl. Dr. Wahidin Noyontaan gang 15a RT 03 RW 07 No.22
Nomor Telepon 087765897744

MOTTO:






Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:

  1. Akan aktif, tekun dan penuh semangat;
  2. Sanggup menaati dan mematuhi Tata Tertib Organisasi serta Peraturan SMAN 1 PEKALONGAN;
  3. Akan menjaga nama baik Pribadi, Keluarga, dan Sekolah;
  4. Akan mengikuti pendidikan yang disediakan;
  5. Akan mengikuti kegiatan dengan semangat;
  6. Apabila saya tidak menaaati Peraturan yang ditetapkan, saya sanggup menerima sanksi yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui Pekalongan, 30-08-25
Orang Tua/Wali Yang membuat Pernyataan
   
   
Tutug Wiyono Suharso Rafa Raditya

Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui Pekalongan, _________________
VERIFIKATOR 1 VERIFIKATOR 2
   
   
TIM PAB MPK TIM PAB MPK