BUKTI PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BARU
Logo MPK



FOTO
3X4

 Nama Tsalisa Salsabila
Tempat Lahir Pekalongan
Tanggal Lahir 2009-12-01
Jenis Kelamin Perempuan
Asal Kelas X Kartini 5
Nama Orang Tua/Wali Nur Priyantomo
Alamat Siswa Jl. Anggrek II No.420, Tegalrejo, Kec. Pekalongan Bar., Kota Pekalongan, Jawa Tengah 51116
Nomor Telepon 085956476252

MOTTO:






Menyatakan Bahwa selama menjadi Anggota, saya:

  1. Akan aktif, tekun dan penuh semangat;
  2. Sanggup menaati dan mematuhi Tata Tertib Organisasi serta Peraturan SMAN 1 PEKALONGAN;
  3. Akan menjaga nama baik Pribadi, Keluarga, dan Sekolah;
  4. Akan mengikuti pendidikan yang disediakan;
  5. Akan mengikuti kegiatan dengan semangat;
  6. Apabila saya tidak menaaati Peraturan yang ditetapkan, saya sanggup menerima sanksi yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui Pekalongan, 30-08-25
Orang Tua/Wali Yang membuat Pernyataan
   
   
Nur Priyantomo Tsalisa Salsabila

Demikian surat ini diverifikasi dengan penuh tanggung jawab
Mengetahui Pekalongan, _________________
VERIFIKATOR 1 VERIFIKATOR 2
   
   
TIM PAB MPK TIM PAB MPK